Un hombre de 42 años de edad presentó insuficiencia renal aguda con una
creatinina sérica de 6.07 mg / dl (referencia de 2.0 mg / dL) 6 meses después de
recibir un trasplante de riñón de un donante fallecido. Estaba asintomático, no
tenía síntomas previos de rechazo de trasplante y cumplía con su régimen
inmunosupresor. El examen físico y el resto del trabajo de laboratorio fueron
normales.
Figura 1.
La ecografía del riñón trasplantado (Figura 1) mostró una gran acumulación de
líquido (indicada por "L"), midiendo 6,6 × 7,2 × 9,4 cm, comprimiendo el polo
inferior del riñón trasplantado (indicado por "K").
Figura 2.
Guiado por tomografía computarizada (Figura 2), se aspiraron 400 ml de
líquido claro y amarillento. Los resultados del análisis de fluidos revelaron
linfocitos 86%, proteína 2.5 g / dL y creatinina 5.9 mg / dL. La concentración
sérica de creatinina mejoró a 2.8 mg / dL al día siguiente.
P: ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Un linfocele
Un hematoma
Un urinoma
Un absceso perirrenal
Un simple quiste renal
R: Un linfocele es el diagnóstico más probable. Un linfocele, una colección
de linfa sin un revestimiento epitelial, se desarrolla en hasta el 20% de los
receptores de trasplante renal1. Se han propuesto muchos factores causantes,
incluida la pérdida de linfa de los canales linfáticos del receptor, 2 uso de
diuréticos, 2 obesidad, 3 biopsia renal, 4 rechazo agudo, 3 y el uso de
sirolimus5 (Rapamune) y dosis altas de corticosteroides.6 Algunos creen que los
linfoceles también pueden surgir de vasos linfáticos seccionados del aloinjerto
de riñón de donante.
La ultrasonografía generalmente puede distinguir un linfocele de otras
colecciones de líquido en función de la apariencia, forma y posición del fluido.
En la mayoría de los casos, el linfocele se encuentra adyacente al polo inferior
y medial al aloinjerto, y aparece anecoico en la ecografía, con una pared
delgada y distinta. Las características típicas del análisis del líquido
aspirado, es decir, un nivel de creatinina aproximadamente igual que en el
suero, un valor bajo de proteína y un alto recuento de linfocitos en comparación
con los valores séricos, confirman el diagnóstico de linfocele.
Un hematoma puede ocurrir en cualquier ubicación y tener una apariencia
heterogénea, ya que contiene sangre coagulada (ecogénica) y no coagulada
(anecoica). Por lo general, se observan en las primeras 1 a 2 semanas
posteriores a la cirugía y también pueden aparecer después de un traumatismo o
una biopsia renal.
Un urinoma es una acumulación de orina fuera de la vejiga, como resultado de
una fuga ureteral. Son predominantemente anecoicos, con un muro a menudo
indistinto. Si existe una sospecha clínica, el diagnóstico puede confirmarse en
la aspiración por un nivel elevado de creatinina en el líquido en comparación
con el valor sérico.
Un absceso perirrenal comúnmente se presenta con dolor, fiebre y una
colección compleja de fluidos en la ecografía, a veces con un nivel de fluido de
aire. La aspiración de líquido purulento confirma el diagnóstico.
Un quiste renal simple aparece dentro o sobresale del parénquima renal como
un saco esférico o en forma de huevo lleno de líquido con un lumen anecoico y
sin espesor medible de la pared.
SÍNTOMAS Y GESTIÓN
Los linfoceles son casi inconsecuentes, pero pueden causar insuficiencia
renal al comprimir el uréter, los vasos renales o el aloinjerto renal. Otras
manifestaciones pueden incluir dolor e hinchazón en el sitio de aloinjerto de
riñón, drenaje de la herida, edema unilateral de la extremidad inferior,
trombosis venosa profunda por compresión de venas ilíacas, urgencia urinaria 8 o
frecuencia debido a compresión extrínseca de la vejiga y retención urinaria.
Si el linfocele es clínicamente significativo, se recomienda el drenaje
percutáneo guiado por ultrasonografía como el procedimiento curativo inicial.10
La escleroterapia con diferentes agentes químicos es eficaz, pero el éxito
depende del tamaño de la cavidad del linfocele.
Si estas terapias conservadoras fracasan, es necesario el linfocele para
desenredarse en la cavidad peritoneal. Esto se logra mediante laparoscopia12,13
o cirugía abierta. Aunque el drenaje laparoscópico se considera el procedimiento
de elección, se puede requerir cirugía abierta para los linfoceles
multiloculados y los adyacentes a las estructuras vitales.14,15
Los riñones son los órganos sólidos más comúnmente trasplantados. Cada año,
se realizan alrededor de 16,000 trasplantes de riñón en los Estados Unidos. Es
común que el médico de atención primaria vea inicialmente a estos pacientes en
casos de complicaciones asociadas. Los internistas deben conocer las causas
comunes de la insuficiencia renal aguda en esta población, p. Ej., Rechazo
agudo, toxicidad farmacológica y obstrucción. Los linfoceles son una causa
importante de insuficiencia renal debido a la obstrucción. El reconocimiento
temprano y el tratamiento apropiado de esta complicación pueden mejorar el
resultado del aloinjerto.
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